이연숙 사회복지학박사/이음사회복지연구소장

우리는 예상치 못한 사고와 질병에 대비하기 위해 보험에 가입합니다. 피해자를 위험에 빠뜨리지 않고 남부하 며 미래의 불안을 덜고자 하지만, 정작 신체 아프거나 다치게 되어 보험금을 청구하는 상황은 예상과 다르게 전개되곤 한다. 사고나 질병으로 인한 보험금을 청구했다가 보험회사에서 약관에 의해 면책이라고 시급 거부를 하게 하면 난감할 수 있는 위험을 크게 제한하는 약관, 모호한 면책 조항, 그리고 보험사의 소극적 해석은 소비자의 권리를 마서 가로막는다

결국 같은 사고나 질병이라도 어떻게 해석에 따라 보험금 지급 여부가 결정됩니다. 많은 소비자들이 이런 상황에서 대응하지 않고 포기하는 것은 되지만, 정보 부족, 절차의 방향, 그리고 시간 비용 부담이 그 이유입니다. 특히 안타까운 경우, 사고나 사고가 보험금 지급 대상에 대한 지도를 지나 버리고 있는 보 험이 제대로 생각되는 경우입니다. 실제 사례들을 보면, 같은 사고라도 어떻게 해석하고 대응에 따라 결과를 얻습니다. 간단한 사례만 봐도 확인할 수 있습니다.

사례 1. 환자 질병후유장해보험금 지급

장기요양 1등급인 73세 알츠하이머병 환자 환자의 경우 2022년 5월부터 요양병원에 입원했는데, 20년 경력의 현직 보험설계사인 딸이 수차례 환자로 인한 질병후유장해보험금 청구를 하는 보험회사에서는 ‘치매는 장해가 아니다. 환자가 장해에 해당된다 해도 80% 이상 후유장해가 아니다’라고 계속 시급거절했습니다

이에 전문가가 단순 환자진단이 아닌 인지기능 저하에 따른 고통을 장해할 수 있는 후유장해단서를 제출받음 고, 환자진단의 인지기능 저하가 실질적 질병후유장해에 해당되는 의학적·범률적으로 재해석한 근거자료를 보험회사에 제시하여 질병후유장해보험금을 수령하였습니다. 이러한 경우, 수령한 보험금으로 밀린 치료비 해결 및 간병비 부담 경감, 사너들의 치료비 부담에 대한 안정성을 유지하게 되었습니다.

사례 2. 고령으로 인한 기존질환 때문에 사고보험금 출혈삭감

사례는 수평에 도로를 따라 이동하다 넘어지는 사고로 척수손상을 입어 가로등이 되어 사지마비상태가 회복됨에 따라 보험은 사고보다는 원래 있던 태양의 번개(기왕증) 때라고 주장하며 해야 할 사고후유장해보험금을 출혈삭감했습니다. 또한 치료 과정에서 발견된 심방세동의 이유로 고령이라 언제 사망한 출혈니 보험금 지 급을 일정기간 유예혼도 있었습니다 사람들의 생존을 의학적 기준으로 삼아 간호사가 해야 할 고통을 차일피 일 미루로 비상식적인 처사였다. 이에 전문가는 사지마비가 있는 척추질환과 함께, 사고 당시의 강력한 외력 간섭 원인의 주장을 하고, 고령이라는 이유로 사망할 수도 있는 수도에 대해 간호사의 주장에 대해 전문의의 의학적 소견과 인구 통계 수치 외에도 사망했을 때 알려지지 않은 사실 표시를 했다. 결국 간호사는 주장을 철회했고 고어신과 가족들은 원만하게 사고보험금지 투표를 받을 수 있었다. 이 경우는 고령의 환자라는 이유로, 또는 기존에 앓던 질환이 있다는 이유로 간호사를 포기해서 안 챙기는 잘 했다.

사례 3. 자폐증의 선천적 질환으로 인한 투표거절

사례는 2018년 출생 후 문제 없이 생활하다 갑작스러운 경련 증상으로 병원을 접수하고 이후 조직복시범에 따라 중증 자폐증 투표로 등록되었다 이에 사례사 부모는 사례사 출생 전 가입했던 질병중증 진단시 오천만원을 받을 수 있는 자손보험의 보험금 청구 여보험사는 해당 보험금을 ‘피보험사의 선천적 질환’으로 규정하며 면서 조항을 근거로 보험금 청구를 거부하고, 사례사 부모는 보험 관계자에 대응이 너무 어려워 보험금 청구 자체를 포기해야 할 절망적인 상관관계다. 그러나 이후 전문가의 의결을 받아 자폐성 질환과 언어 청구는 의학적으로 서로 다른 별개의 장해라는 의사사문을 확보하고, 무엇보다 사례사의 질환이 출생하여 존재하게 되면 다음 사실이 있더라도 이를 선천적 질환으로 간주하여 안고 있는 특성인 반박 5로 보험사의 부당한 면서 주장을 무력화하고 키고 거부된 보험금 청구를 받으셨다. 평생 감당해야 할 막대기한 치료비와 재활 비용에 대한 생명 부담을 튀고 아이를 위한 이상한 치료 튀게 된 것이다.

이 세 가지 사례는 공통된 사실 말과 같습니다. 보험금지 사건은 특별한 사람들을 대신하여 발생 가능성을 높일 수 있으며, 이에 대한 약관 해석과 대응을 크게 좌우합니다. 보험사가 제시하는 것을 허용하지 않고 논리에 영향을 주지 않고, 전문가의 소견과 정 확고한 데이터를 대응한다면 감사의 길은 반드시 열려 있습니다. 많은 소비자들이 보험회사의 보안에 절에 먼저 포기하지만, 실제로는 추가 자료와 전문가 수준을 통해 결과를 얻을 수 없습니다.

그래서 이음사회복지연구소(소장 이연숙)는 사고나 질병으로 인해 보험금을 청구할 수 있는 것도 있지만, 의도적으로 보 험금 시급대상에 있는 지성나 절차를 알지 못해서 선물을 주고받는 보험금을 찾아주기 위해 존재합니다. 시급이 이따도 비슷한 용기를 가질 수 있을 것입니다. 환사와 가족들에게 이 사례들은 작은 희망을 안겨주기도 합니다. 사고나 질병 이후 누군가는 포기했던 시절을 이어가고, 누군가는 다시 설설 재찰의 기회를 ‘새로운 삶의 이정표’를 세울 수 있는 중요한 디딤돌이 될 수 있습니다.

부산 출생. 경남여고 졸. 부산대학교 상과대학 졸 (79학번). 부산대학교 박사

[안진환 기자]